Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd worden als een proces van het opeenstapelen
van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren en het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Dit proces vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals
functiebeperkingen, opname en overlijden.

Met kwetsbaarheid wordt een wankel evenwicht aangeduid waarbij de oudere door een relatief kleine gebeurtenis een relatief grote sprong achteruit kan maken.

Ouderen denken niet in termen van kwetsbaarheid over zichzelf. Zij gebruiken zelden het woord ‘kwetsbaar’ om hun situatie te beschrijven. Hun aandacht gaat vooral uit naar de kwaliteit van het leven; zij vragen zich bijvoorbeeld af ‘Wat is belangrijk?’ ‘Waar hecht ik aan?’ en ‘Wat geeft zin aan mijn leven?’. Om deze reden ligt de focus in het zorgprogramma op de kwaliteit van leven van een oudere.

Doel van het zorgprogramma “kwetsbare ouderen”:
Zorg en ondersteuning bieden aan ouderen met complexe problematiek die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere en hun familie en waarbij ouderen zo lang mogelijk verantwoord op de plaats van hun voorkeur kunnen blijven wonen. De kwaliteit van leven zoals de patiënt die zelf ervaart
staat hierbij voorop.

Als iemand tekenen van kwetsbaarheid vertoont, volgt een onderzoek door de praktijkondersteuner van de huisarts of door de wijkverpleegkundige bij de oudere thuis om de problematiek precies in kaart te brengen. Als hieruit blijkt dat de patiënt in aanmerking komt voor de DBC kwetsbare ouderen wordt, na toestemming van de patiënt, via de huisartspraktijk, de patiënt aangemeld bij het zorgprogramma van Ketenzorg West-Friesland.

Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen werkt de huisarts nauw samen met de patiënt, mantelzorger en andere betrokken zorgverleners Met elkaar streeft men naar het bevorderen van zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden. Zo wordt een werkwijze geïmplementeerd waarin zorg op maat wordt geleverd, door het opstellen van een individueel zorgplan. Hierin staan concrete doelen en acties. die bijdragen aan het welbevinden van de oudere. Indien nodig wordt extra expertise ingezet. Dubbel?

Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen zijn diverse zorgverleners betrokken. Van huisarts tot specialist ouderengeneeskunde. Stuk voor stuk specialisten op het eigen vakgebied, die elkaar qua kennis en kunde aanvullen en versterken.
De huisarts en praktijkondersteuner zijn het eerste aanspreekpunt. Soms wordt in overleg met de patiënt en (eventueel) de mantelzorger(s) een casemanager aangewezen. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de (medische) behandeling.

De praktijkondersteuner bezoekt de patiënt meerdere keren per jaar. Samen met de huisarts maakt de praktijkondersteuner een concept zorgplan. Dit zorgplan wordt tijdens een huisbezoek met de kwetsbare oudere en (eventueel) zijn/haar mantelzorger(s) besproken en eventueel aangepast aan de wens van de patiënt. De oudere dient akkoord te gaan met de inhoud van het zorgplan. In het zorgplan komen de medische problemen en het functioneren van de oudere op het lichamelijke, maatschappelijke, psychische en communicatieve vlak samen. Per probleem wordt een haalbaar doel geformuleerd en worden gerichte acties benoemd om deze doelen te bereiken. De praktijkondersteuner houdt in de gaten of de acties uitgevoerd worden en of de doelen gehaald worden dan wel dienen te worden bijgesteld.

Expertise en afstemming
Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen kan de huisarts voor specifieke vragen overleggen met andere professionals zoals de specialist ouderengeneeskunde, geriater, apotheker en anderen. Er vindt eventueel afstemming plaats in een multidisciplinair overleg, waarbij de betrokken hulpverleners elkaar informeren en onderling afstemmen wie wat doet en hoe terugkoppeling naar de huisarts plaatsvindt.